ТАКТИКА ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЁННЫХ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ.

Вакцинопрофилактика кори, эпидемического паротита, краснухи. Вопрос о вакцинациирешают после установления ВИЧ-статуса ребенка. Детей, не ин­фицированных ВИЧ, ибольных ВИЧ-инфекцией с клини­ческими категориями А, В, 1-й и 2-йиммунологическими категориями по классификации CDC прививают согласноНациональному календарю профилактических прививок. Больным СПИДом (категорияС), пациентам с глубокой иммуносупрессией (иммунологическая категория 3 по CDC) вакцинация противопоказана. Иммунный ответ на вакцинацию у детей сВИЧ-инфекцией снижен. Для его повышения зарубежные исследователи рекомендуютпервую дозу вакцины вводить в возрасте 12 месяцев, а вторую — через 4 недели.При высоком риске зараже­ния корью первую дозу вакцины можно ввести в возрасте6 месяцев, вторую дозу — в 12 месяцев. Если ребенок сВИЧ-инфекцией регулярно получает в/в иммуноглобулин, то вакцинироватьрекомендуют за 2 недели до очередного введения препарата. При контакте сбольным корью про­водят серопрофилактику — вводят иммуноглобулин в дозе0,25-0,5 мл/кг, но не более 15 мл, в 1 в/м введение.

Вакцинопрофилактика полиомиелита. Согласно Приказу МЗ и CP РФ № 27 от 17.01.2006 г., больных ВИЧ-инфекцией прививаюттолько инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) согласно Националь­номукалендарю профилактических прививок. Титры антител при вакцинации ИПВ ниже, чемпри применении оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Кроме того, при введенииИПВ не создается местный иммунитет. Для профилактики вакцин-ассоциированногополиомиелита у детей с ВИЧ-инфекций предложены следующие мероп­риятия. Братья исестры ВИЧ-инфицированного ребенка должны получать ИПВ. Человек,вакцинированный ОПВ, должен ограничить контакт с ВИЧ-инфицированным ребенком втечение 4-6 недель.Вакцинопрофилактика коклюша, дифтерии, столбняка. Вакцинацию проводятсогласно Националь­ному календарю профилактических прививок. Титрыпротиводифтерийных и противостолбнячных антител, как правило, высокие. Привыраженной иммуносупрес- сии выработка антител может быть угнетена, поэтомубольным с 3-й иммунологической категорией по класси­фикации CDC рекомендуют проводить контроль титров противодифтерийныхантител через 1-2 месяца после законченной вакцинации. Если титры антител нижезащитного уровня, дополнительно вводят АДС-М с пос­ледующим серологическимконтролем.

1.  Вакцинация БЦЖ противопоказана:•   при манифестных стадияхВИЧ-инфекции — ста­дии 2В, 4, 5 по классификации В.И. Покровского (2001) истадии В, С по классификации CDC (1994);•   при наличии 2-й и 3-йиммунологических катего­рий по классификации CDC.2.  Ребенок сВИЧ-инфекцией, не привитый в роддоме и проживающий в эпидемическинеблагоприятных ус­ловиях по туберкулезу, может быть привит БЦЖ-М присоблюдении следующих условий:•  решение врачебнойкомиссии;•  консультация фтизиатра;•   отсутствие клиническихпроявлений ВИЧ-инфек­ции и ИДС (1-я иммунологическая категория по класси­фикацииCDC);•   разобщение с источникомтуберкулеза на срок не менее двух месяцев.Реакцию Манту с 2 ТЕ туберкулина больным ВИЧ- инфекцией проводят 2 раза вгод начиная с возраста 3— 12 месяцев. Положительным результатом считают диа­метрпапулы 5 мм и более.

Вакцинопрофилактика туберкулеза. У детей с ВИЧ-инфекцией с глубокимиммунодефицитом может развиться диссеминированная БЦЖ-инфекция. Согласнодействующим в настоящее время нормативным актам, противопоказанием к вакцинацииБЦЖ является ВИЧ- инфекция у матери (приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. «Осовершенствовании противотуберкулезных мероприя­тий в Российской Федерации»).Вопрос о вакцинации ре­бенка решают после установления ВИЧ-статуса в возрасте18 месяцев (МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопо­казания к проведениюпрофилактических прививок пре­паратами национального календаря прививок», МЗРФ, 2002). Вместе с тем, у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин,часто имеет место семейный контакт с больными туберкулезом. Дети,инфицированные ВИЧ вертикальным путем, имеют высокий риск развития туберкулеза.Научными исследованиями последних лет доказано, что у подавляющего большинстваВИЧ-инфицированных детей поствакцинальный период протекает гладко,вырабатывается достаточный поствакцинальный иммунитет (Снегова Н.Ф., 2006;Таточенко В.К., 2007). В связи с этим сотрудниками Научно-практического цент­рапрофилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей (СПб., 2006)разработаны следующие рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей,родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин.

Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В. Рекомбинантную вакцинупротив гепатита В применяют в соответствии с Национальным календарем профилакти­ческихпрививок. Титры защитных антител могут быть низкими. При слабомпоствакцинальном иммунитете возможна дополнительная ревакцинация.

Эти документы определяют следующие общие положе­ния, касающиесявакцинации детей с ВИЧ-инфекцией:• Детей, родившихся отВИЧ-инфицированных женщин, до уточнения ВИЧ-статуса прививают всеми неживымивакцинами.•  Вопрос о введении живыхвакцин решается после уточнения диагноза.• Детям с установленнымдиагнозом ВИЧ-инфекции до введения живых вакцин проводят иммунологическоеобследование.• Детям с ВИЧ-инфекциейпри отсутствии глубокой иммуносупрессии (иммунологические категории 1 и 2 по CDC) вводят живые вакцины в соответствии с Националь­ным календаремпрофилактических прививок.• Больным ВИЧ-инфекцией сглубокой иммуносуп- рессией (иммунологическая категория 3 по CDC) введение живых вакцин противопоказано.• Детям с ВИЧ-инфекцией встадии вторичных заболеваний через 6 месяцев после окончания полного курсаиммунизации целесообразно определение титра специфических антител. Приотсутствии защитного титра рекомендуют дополнительную бустерную дозу вакцины.

Факторы,определяющие тактику вакцинации детей с ВИЧ-инфекцией:•  Стадия заболевания.•   Степень иммуносупрессии.•   Вид вакцин (живые, инактивированные).•  Цель иммунизации (плановая, поэпидемическим показаниям, селективная).•   Возраст ребенка.•  Окружение ребенка (наличие илиотсутствие боль­ных ВИЧ-инфекцией).Анатоксины,убитые и рекомбинантные вакцины не представляют угрозы для ребенка сВИЧ-инфекцией. У больных в поздние стадии ВИЧ-инфекции с выражен­нымиммунодефицитом (3-я иммунологическая категория по классификации CDC) после окончания вакцинации титрыантител могут быть низкими, в связи с чем реко­мендуют введение дополнительнойбустерной дозы вак­цины. Применение живых вакцин возможно только при отсутствиивыраженного иммунодефицита.Документами,определяющими тактику вакцинации детей с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации,яв­ляются приказ Минздрава РФ № 229 от 27.06. 2001 г. «О национальном календарепрофилактических при­вивок», методические указания Минздрава РФ МУ3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к про­ведению профилактическихпрививок препаратами на­ционального календаря прививок», пособие для врачей«Тактика вакцинации детей от ВИЧ-инфицированных ма­терей» (С.М. Харит, Е.А.Лакоткина, Т.В. Черняева и др. СПб., 2002), утвержденное Минздравом РФ.

Вакцинация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, имеет рядособенностей. С одной сто­роны, большинство этих детей не инфицированы ВИЧ,особенно в условиях проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ.Несмотря на отсутствие ВИЧ-инфекции, у этой категории пациентов имеет местовысокая частота фоновой патологии, групп риска, наруше­ний иммунного статуса,инфекционных заболеваний, что диктует необходимость вакцинации. С другойстороны, часть детей заражается ВИЧ от матери. Это приводит к формированиюглубоких нарушений в иммунной систе­ме, частому присоединению инфекционныхзаболеваний, которые характеризуются тяжелым течением и высокой летальностью.Установлено, что половина ВИЧ-инфи- цированных детей, больных корью, погибаетот этого заболевания или осложнений. Другие «управляемые» инфекции такжепротекают более тяжело, чем у детей, не инфицированных ВИЧ. Это определяетнеобходимость вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний у де­тей сВИЧ-инфекцией. Вместе с тем, при введении живых вакцин больным ВИЧ-инфекцией сглубоким иммуно­дефицитом возможно развитие серьезных осложнений (например,БЦЖ-инфекции, вакцин-ассоциированного полиомиелита). Кроме того, в условиях иммуносупрессиититры специфических антител в ответ на вакцинацию часто бывают сниженными.В связис этим всех детей, родившихся от женщин с ВИЧ-инфекцией, до окончательногоустановления диагноза вакцинируют как потенциально ВИЧ-инфици­рованных. Послеисключения ВИЧ-инфекции ребенка вакцинируют по Национальному календарю профилак­тическихпрививок.

Источник информации:"ВИЧ-инфекция у детей": учебное пособие /Э.Н.Симаваньян, В.Б.Денисенко, Е.В.Бекетова, Н.М.Колодяжная - Ростов-на-Дону: Феникс, 2010 год.

http://www.hem-aids.ru/system/files/attachments/1690/aids_aids_pdf_122.pdf - очень неплохая методичка